绵阳经济技术开发区松垭人民医院 关于全面提升医疗质量行动工作
发布时间：2023-10-10 21:12:52 来源：绵阳经济技术开发区松垭人民医院 浏览量： 作者：佚名
按照省卫生健康委、省中医药局《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025 年）》统一部署，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众看病就医的获得感、幸福感、安全感。本院在上级卫生行政主管部门的指导下,开展一系列工作,汇报如下:
一、健全医疗质量管理体系制定了全面提升医疗质量行动计划实施方（2023—2025 年）。 成立由院长担任主任的医疗质量管理委员会，成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。院长是医疗质量管理第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理第一责任人。并在各业务科室设立质控员。
二、完善质量安全管理制度。建立健全本院各项医疗质量安全管理制度，细化完善并严格落实18 项医疗质量安全核心制度， 已开展一次核心制度执行与落实情况排查，建立问题清单台账， 逐一开展“双归零”整改，确保所有问题及时整改到位。
三、优化质量安全工作机制。每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。院周会反馈质量安全工作情况，通过“书记查房”“院长查房”方式，深入一线班组，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、科室医疗质量安全工作。
四、加强医务人员管理。切实加强医师、护士、药师及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员开展“三基”培训及考核，并将考核结果与执业资质授权挂钩。进一步提升医务人员业务能力。
五、强化药品器械管理。健全本单位药品器械供应目录和管理制度，落实目录内药品器械临床应用全过程管理，开展动态监测及超常预警，做好临床短缺药品应对处置。加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良事件、不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。
六、规范医疗技术管理。全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理制度及工作流程，加强新技术临床应用和适宜技术推广。加强中医医疗技术名称管理。中医医疗技术操作要按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管各项要求。所有开展限制类技术的医疗机构要严格按照要求进行自评估，规范开展限制类技术，及时准确报送相关数据。各专业质控中心要加强限制类技术临床应用分析和反馈，指导持续改进。
七、提升急诊质量。强化院前医疗急救与院内急诊无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，突出抢救时效性，力争做到“呼救即获救、上车即入院”。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危 重症患者多学科协作救治机制，构建急危重症急诊救治体系，缩 短平均急救响应时间，提高心脏骤停复苏成功率，提升患者救治效果。
八、改善门诊医疗质量。按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，完善本院门诊医疗质量管理制度，加强日常监督管理和分析反馈，推动门诊质量持续改进。严格落实首诊负责制，遵循临床诊疗指南、行业标准，规范门诊诊疗行为，积极推进门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、治疗等门诊服务的质量安全管理，统一病历格式及书写规范。将门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容，与个人考核、职称晋升、评优评先挂钩。进一步规范医联体门诊管理，促进人力资源合理双向流动。
九、提高日间医疗质量。按照《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》等文件要求，制定完善日间医疗管理工作制度，逐步扩充日间医疗服务范围。加强日间医疗患者在院期间精细管理和日常质控，完善日间医疗患者出院后随访管理的延续性医疗服务，提升日间医疗患者围手术期安全质量，及时发现患者病情变化并予以干预，切实保障日间医疗患者安全。
十、保障手术质量安全。严格落实手术分级管理制度，按照《医疗机构手术分级管理办法》相关要求，全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，重点监测住院患者在手术当日、术后 24 小时和 48 小时的情况，持续降低住院患者围手术期死亡率。
十一、提高患者随访质量。完善本院随访制度，根据不同疾病特点及诊疗规律，规定随访
时间、频次、形式和内容等，安排专门人员随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。
二、完善质量安全管理制度。建立健全本院各项医疗质量安全管理制度，细化完善并严格落实18 项医疗质量安全核心制度， 已开展一次核心制度执行与落实情况排查，建立问题清单台账， 逐一开展“双归零”整改，确保所有问题及时整改到位。
三、优化质量安全工作机制。每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。院周会反馈质量安全工作情况，通过“书记查房”“院长查房”方式，深入一线班组，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、科室医疗质量安全工作。
四、加强医务人员管理。切实加强医师、护士、药师及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员开展“三基”培训及考核，并将考核结果与执业资质授权挂钩。进一步提升医务人员业务能力。
五、强化药品器械管理。健全本单位药品器械供应目录和管理制度，落实目录内药品器械临床应用全过程管理，开展动态监测及超常预警，做好临床短缺药品应对处置。加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良事件、不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。
六、规范医疗技术管理。全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理制度及工作流程，加强新技术临床应用和适宜技术推广。加强中医医疗技术名称管理。中医医疗技术操作要按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管各项要求。所有开展限制类技术的医疗机构要严格按照要求进行自评估，规范开展限制类技术，及时准确报送相关数据。各专业质控中心要加强限制类技术临床应用分析和反馈，指导持续改进。
七、提升急诊质量。强化院前医疗急救与院内急诊无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，突出抢救时效性，力争做到“呼救即获救、上车即入院”。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危 重症患者多学科协作救治机制，构建急危重症急诊救治体系，缩 短平均急救响应时间，提高心脏骤停复苏成功率，提升患者救治效果。
八、改善门诊医疗质量。按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，完善本院门诊医疗质量管理制度，加强日常监督管理和分析反馈，推动门诊质量持续改进。严格落实首诊负责制，遵循临床诊疗指南、行业标准，规范门诊诊疗行为，积极推进门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、治疗等门诊服务的质量安全管理，统一病历格式及书写规范。将门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容，与个人考核、职称晋升、评优评先挂钩。进一步规范医联体门诊管理，促进人力资源合理双向流动。
九、提高日间医疗质量。按照《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》等文件要求，制定完善日间医疗管理工作制度，逐步扩充日间医疗服务范围。加强日间医疗患者在院期间精细管理和日常质控，完善日间医疗患者出院后随访管理的延续性医疗服务，提升日间医疗患者围手术期安全质量，及时发现患者病情变化并予以干预，切实保障日间医疗患者安全。
十、保障手术质量安全。严格落实手术分级管理制度，按照《医疗机构手术分级管理办法》相关要求，全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，重点监测住院患者在手术当日、术后 24 小时和 48 小时的情况，持续降低住院患者围手术期死亡率。
十一、提高患者随访质量。完善本院随访制度，根据不同疾病特点及诊疗规律，规定随访
时间、频次、形式和内容等，安排专门人员随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。
