剑阁县剑门关镇中心卫生院：探索山区慢病管理“剑阁模式”助力乡村振兴健康路
发布时间：2025-03-14 20:10:01 来源：剑阁县剑门关镇中心卫生院 浏览量： 作者：李桂芳
在川北连绵的群山中，剑阁县剑门关镇中心卫生院正以慢性病综合防控为关键着力点，探索出一条独具特色的“剑阁模式”，为山区居民的健康福祉与乡村振兴事业铺就坚实道路。通过整合资源、创新管理模式以及深化协作，实现了“防筛诊治管”一体化，让山区居民“少生病、晚生病、生小病”的愿景逐步成为现实，成为健康扶贫与乡村振兴有机衔接的生动范例。截至2025年3月，全镇高血压、糖尿病规范管理率分别达到67.5%和64.2%，一系列的数据彰显出这一模式的卓越成效。
破题：一体化门诊破解山区医疗“碎片化”困局
曾经，剑门关镇居民就医面临诸多不便。双鱼村高血压患者欠明树回忆说：“以前测血压得跑公卫科，开药要去门诊部，健康咨询又得找家庭医生，在医院就得耗上大半天。”如今，100平方米的慢性病一体化门诊（慢病科）彻底改变了这一局面。该门诊打破传统科室界限，融合公卫、临床、中医资源，划分出筛查区、诊疗区、健康管理区。患者进入门诊，借助健康一体机完成血压、血糖、血脂等基础检测，数据实时上传至区域慢病管理平台。全科医生依据系统提示的异常指标精准诊疗，签约家庭医生同步制定个性化健康干预方案，真正做到“一次就诊、全程管理”，有效破解了山区医疗“碎片化”困局，极大提升了居民就医体验。
借力：东西协作激活“造血式”发展动能
“山区并不缺乏政策支持，缺乏的是可持续的管理理念和技术支撑。”来自杭州市上城区紫阳街道社区卫生服务中心的全科医生王舒莉，在挂职剑门关镇中心卫生院期间，将浙江先进的“数字家医”“医防融合”等经验与山区实际深度融合。在她的悉心指导下，卫生院的慢性病管理工作更加科学、规范，居民的自我管理意识也得到显著提升。这种跨区域的协作，如同为剑门关镇的慢病管理注入了一股新的活力，推动其从依赖外部支持向自身可持续发展转变，实现了“造血式”发展。
织网：“1+1+1+N”家庭医生筑牢健康防线
清晨7点，家庭医生李桂芳带着便携式心电图机走进梁山村，为签约患者母树珍进行季度随访：“母奶奶，您的血压控制得挺好，但心电图显示早搏增多，今天我们把药调整一下。”在剑门关镇的19个行政村，这样的场景已是日常写照。卫生院创新性地构建起“1+1+1+N”家庭医生团队模式，每个团队由1名县级医院专科医生、1名乡镇全科医生、1名公卫人员及若干村医组成，形成“县指导、镇统筹、村落地”的三级服务网络。团队依托四川省健康档案云平台，对两千多份慢病档案实施“红黄绿”三色分级管理，针对高风险患者每两周随访一次，中风险患者每月入户随访，低风险患者则按季度跟踪，全方位筑牢居民健康防线。
润泽：健康知识普及点亮山区居民生活
卫生院通过多种渠道开展健康知识普及活动。每逢赶集日，热闹的健康讲座便吸引众多居民前来聆听，内容涵盖高血压、糖尿病等慢性病的筛查标准、生活方式干预等实用知识。同时，居民健康管理微信群也成为信息传播的重要阵地，及时推送健康资讯。在宣传中，卫生院特别注重澄清常见误区，如纠正“中老年人不能吃鸡蛋、猪肝”等错误观念，并针对山区居民的饮食习惯给予针对性指导，倡导均衡膳食与适量运动。
赋能：智慧平台打通健康管理“最后一公里”
在卫生院的智慧健康管理中心，大屏实时展示着全镇慢病管理数据：当日血压异常预警17例，血糖超标提醒9例，随访任务完成率93%……这些数据来自连通省、市、县三级的区域慢病管理平台。该平台整合了四川省天府健康档案云平台、广元市全民健康信息平台等三大系统，实现了慢性病患者临床数据与公共卫生服务的实时互通。居民通过“健康剑阁”微信公众号，可便捷查询健康档案、预约诊疗。医生端系统自动推送随访提醒和异常数据预警，让慢病管理更加及时、精准。此外，卫生院借鉴浙江经验，将慢性病管理指标如建档率、随访率、患者满意度纳入绩效考核，充分调动了医务人员的工作积极性，有力确保了服务质量稳步提升。
剑门关镇中心卫生院在慢病管理领域的探索与实践，为基层医疗卫生机构提供了宝贵的经验，也为广大慢性病患者带来了新的希望。未来，卫生院将持续完善并推广这一模式，为乡村振兴的健康之路贡献更大力量，在基层医疗服务领域不断书写新的篇章，让健康的福祉惠及更多山区居民。
破题：一体化门诊破解山区医疗“碎片化”困局
曾经，剑门关镇居民就医面临诸多不便。双鱼村高血压患者欠明树回忆说：“以前测血压得跑公卫科，开药要去门诊部，健康咨询又得找家庭医生，在医院就得耗上大半天。”如今，100平方米的慢性病一体化门诊（慢病科）彻底改变了这一局面。该门诊打破传统科室界限，融合公卫、临床、中医资源，划分出筛查区、诊疗区、健康管理区。患者进入门诊，借助健康一体机完成血压、血糖、血脂等基础检测，数据实时上传至区域慢病管理平台。全科医生依据系统提示的异常指标精准诊疗，签约家庭医生同步制定个性化健康干预方案，真正做到“一次就诊、全程管理”，有效破解了山区医疗“碎片化”困局，极大提升了居民就医体验。
“山区并不缺乏政策支持，缺乏的是可持续的管理理念和技术支撑。”来自杭州市上城区紫阳街道社区卫生服务中心的全科医生王舒莉，在挂职剑门关镇中心卫生院期间，将浙江先进的“数字家医”“医防融合”等经验与山区实际深度融合。在她的悉心指导下，卫生院的慢性病管理工作更加科学、规范，居民的自我管理意识也得到显著提升。这种跨区域的协作，如同为剑门关镇的慢病管理注入了一股新的活力，推动其从依赖外部支持向自身可持续发展转变，实现了“造血式”发展。
清晨7点，家庭医生李桂芳带着便携式心电图机走进梁山村，为签约患者母树珍进行季度随访：“母奶奶，您的血压控制得挺好，但心电图显示早搏增多，今天我们把药调整一下。”在剑门关镇的19个行政村，这样的场景已是日常写照。卫生院创新性地构建起“1+1+1+N”家庭医生团队模式，每个团队由1名县级医院专科医生、1名乡镇全科医生、1名公卫人员及若干村医组成，形成“县指导、镇统筹、村落地”的三级服务网络。团队依托四川省健康档案云平台，对两千多份慢病档案实施“红黄绿”三色分级管理，针对高风险患者每两周随访一次，中风险患者每月入户随访，低风险患者则按季度跟踪，全方位筑牢居民健康防线。
卫生院通过多种渠道开展健康知识普及活动。每逢赶集日，热闹的健康讲座便吸引众多居民前来聆听，内容涵盖高血压、糖尿病等慢性病的筛查标准、生活方式干预等实用知识。同时，居民健康管理微信群也成为信息传播的重要阵地，及时推送健康资讯。在宣传中，卫生院特别注重澄清常见误区，如纠正“中老年人不能吃鸡蛋、猪肝”等错误观念，并针对山区居民的饮食习惯给予针对性指导，倡导均衡膳食与适量运动。
在卫生院的智慧健康管理中心，大屏实时展示着全镇慢病管理数据：当日血压异常预警17例，血糖超标提醒9例，随访任务完成率93%……这些数据来自连通省、市、县三级的区域慢病管理平台。该平台整合了四川省天府健康档案云平台、广元市全民健康信息平台等三大系统，实现了慢性病患者临床数据与公共卫生服务的实时互通。居民通过“健康剑阁”微信公众号，可便捷查询健康档案、预约诊疗。医生端系统自动推送随访提醒和异常数据预警，让慢病管理更加及时、精准。此外，卫生院借鉴浙江经验，将慢性病管理指标如建档率、随访率、患者满意度纳入绩效考核，充分调动了医务人员的工作积极性，有力确保了服务质量稳步提升。
剑门关镇中心卫生院在慢病管理领域的探索与实践，为基层医疗卫生机构提供了宝贵的经验，也为广大慢性病患者带来了新的希望。未来，卫生院将持续完善并推广这一模式，为乡村振兴的健康之路贡献更大力量，在基层医疗服务领域不断书写新的篇章，让健康的福祉惠及更多山区居民。
